Контрацепция у женщин, больных сахарным диабетом

Контрацепция у женщин, больных сахарным диабетом (СД), является сложной задачей. Более половины женщин, больных СД, вообще не пользуются контрацептивными средствами, а среди женщин, их использующих, наиболее популярными были малоэффективные методы.

Частота незапланированных беременностей у женщин с СД в России достигает 64,3%. При этом у 69,4% пациенток в анамнезе были аборты, которые в большинстве случаев прошли с гинекологическими осложнениями, а у каждой второй пациентки аборт вызвал декомпенсацию основного заболевания.

На современном этапе абсолютными противопоказаниями к беременности у женщин с СД являются: тяжелая нефропатия; сочетание с артериальной гипертонией; тяжелая ишемическая болезнь сердца; прогрессирующая пролиферативная ретинопатия.

У детей, рожденных от матерей с СД, риск врожденных пороков развития составляет 6-12%. Риск врожденных пороков развития существенно возрастает при выявлении на ранних сроках повышенного уровня гликозилированного гемоглобина. Поэтому мероприятия, направленные на предупреждение врожденных пороков развития, должны проводиться заблоговременно, не менее чем за три месяца до наступления предполагаемой беременности.

Современные контрацептивные средства можно разделить на следующие группы:

• Гормональные методы
• Внутриматочные средства
• Спермицидные контрацептивы
• Барьерные средства

Гормональные средства включают в себя:

• Комбинированные контрацептивы
• Контрацептивы, содержащие только прогестоген

При выборе метода контрацепции необходимо определить класс приемленности того или иного метода.

По данным зарубежных исследований, КОК не способствует прогрессированию СД. У женщин с СД, даже в переменопаузальном возрасте, без выраженных макрососудистых осложнений и некурящих, преимущества использования КОК превалируют над риском.

В нескольких исследованиях было показано, что эстрогены, входящие в состав КОК, приводят к развитию инсулинорезистентности, причем этот эффект дозозависим. Поэтому рекомендовать таким пациенткам можно только микродозированные КОК ( Мерсилон, Новинет, Линдинет 20, Логест).

Влияние КОК на липидный обмен также зависит от дозы эстрогенов. Эстрогены способствуют повышению уровня триглицеридов и дипопротеидов высокой плотности (хороших ЛП) и снижению липопротеидов низкой плотности (плохих, атерогенных ЛП).

КОК является безопасным для женщин с умеренной дислипидемией, но при условии, что уровни липопротеинов будут тщательно контролироваться во время приема КОК.

КОК (даже низкодозированные) увеличивают свертываемость крови. Этот эффект является дозозависимым.

Вагинальная контрацептивная система «НоваРинг» представляет собой прозрачное кольцо диаметром 54 мм и толщиной 4 мм, из которого во влагалище ежедневно выделяются микродозы гормонов. Является самым низкодозированным гормональным контрацептивным средством, из имеющихся на современном этапе. Кольцо вводится во влагалище самой женщиной, используется в течении 21 дня, после чего делается 7-дневный перерыв.

Оральные прогестагенные контрацептивы («Чарозетта», «мини-пили») являются надежным методом контрацепции только у кормящих женщин.

Альтернативой может служить прогестагенный контрацептив «Импланон», который сочетает в себе надежность комбинированных контрацептивов и отсутствие нежелательных побочных эффектов эстрогенов.

К преимуществам ВМС относятся длительность, надежность и обратимость защиты от нежелательной беременности, а также отсутствие необходимости самоконтроля. Для пациенток с СД важным преимуществом метода является нейтральное действие на углеводный и жировой обмен, на систему свертывания крови. Недостатком метода является повышение риска воспалительных заболеваний органов малого таза. Ключевым фактором для развития воспаления является предрасположенность к заболеваниям, передающимся половым путем. Несколько снижают риск развития патогенной флоры медь-содержащие ВМС.

Перспективной группой контрацептивных средств для женщин с СД являются гормональные релизинг-системы, преимуществами которых являются выделение низких доз гормонов по биологическому градиенту, точность дозирования, отсутствие суточных колебаний уровня гормонов, необходимости ежедневного самоконтроля и первичного прохождения через желудочно-кишечный тракт.

Внутриматочная система «Мирена» представляет собой Т-образное пластиковое устройство с резервуаром, из которого выделяется левоноргестрел в полость матки со скоростью 20 мкг/сут, сохраняющее эффект в течение 5 лет.

Подкожный имплант «Импланон НКСТ» представляет собой тонкий стержень, длиной 4 см, содержащий этоногестрел, вводится подкожно с внутренней стороны плеча, и обеспечивает надежную контрацепцию на 3 года.

В случае проявления климактерических симптомов в период перименопаузы на фоне использования «Мирены» или «Импланона», пациенткам с СД можно дополнительно назначать монотерапию эстрогенами.

Использование прогестагенов у женщин с СД не приводило к достоверно значимым изменениям среднесуточной инсулинопотребности и гликозилированного гемоглобина, а также обладало нейтральным эффектом на систему свертывания крови. Эффект не зависел от степени компенсации СД и наличия или отсутствия повышения уровня липидов в крови.

Подбор любого метода контрацепции должен осуществляться врачом, после медицинского обследования. Женщина должна находиться под медицинским контролем в течении всего времени использования метода.